In dit artikel, gericht op medische studenten, gericht op de stappen die betrokken zijn bij het beheer van algemene anesthesie vatten.
Stappen
- 1Identificeer klinische overwegingen. Bekijk de geschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek resultaten aan de opdrachtgever klinische overwegingen voor de patiënt (bijvoorbeeld beperkte mondopening, hoge bloeddruk, angina, astma, bloedarmoede, enz.) te identificeren. Wijs een ASA fysieke status van de patiënt. Soms slechts een of twee zinnen zal het werk doen: Mr Desai is een verder gezond ASA II 81 kg 46 jaar oude man met chronische anemie (hematocriet = 0,29) en gecontroleerde hypertensie (atenolol 25 mg tweemaal daags), die is gepland voor een partiële colectomie onder algemene verdoving. Hij heeft geen allergieën en zijn functionele onderzoek negatief is.
- 2Consultaties. Gezorgd dat alle vereiste overleg zijn gedaan (bijvoorbeeld diabetespatiënten kan het nodig zijn een endocrinologie raadplegen; patiënten met myasthenia gravis moet een neurologie raadplegen). Hier zijn wat meer willekeurige situaties waarin formeel of informeel overleg dienstig kan zijn: Recent myocardinfarct, Slechte linkerventrikelfunctie (verminderde ejectiefractie), pulmonale hypertensie 'metabole stoornissen zoals ernstige hyperkaliëmie, ongecontroleerde ernstige hypertensie, mitralisklep of aortastenose, feochromocytoom, patiënten met coagulatiestoornissen, patiënten met een vermoedelijke moeilijke luchtweg
- 3Luchtweg evaluatie. Beoordelen van de luchtwegen van de patiënt met behulp van de Mallampati systeem en onderzoeken oropharynx van de patiënt. Overweeg ook andere criteria (mate van mondopening, hoofd flexie / extensie, kaak grootte, "mandibulaire ruimte"). Neem een goede blik op eventuele losse, valse of bedekte tanden. Waarschuw patiënten met een slechte gebit dat intubatie een risico van afgebroken of losser tanden. Bepalen of speciale luchtweg management technieken (zoals het gebruik van de GlideScope video laryngoscoop, Bullard laryngoscoop of wakker intubatie met behulp van een fiberoptische bronchoscoop) nodig zijn.
- 4Toestemming. Zorg ervoor dat de toestemming voor de operatie is verkregen en dat deze correct is ondertekend en gedateerd. Patiënten die geen regelmatige toestemming te geven vereisen speciale aandacht: comateuze patiënten, kinderen, psychiatrische patiënten enz. Sommige centra vereisen aparte toestemmingen voor anesthesie en voor bloedtransfusies. Centraal juiste toestemming dat de patiënt begrijpt zijn of haar 'en hun voordelen en risico. Het is niet voldoende dat de patiënt alleen maar en aangenaam heeft ondertekend alle papieren geplaatst voor hem.
- 5Bloedproduct planning. Zorg dat alle benodigde bloedproducten (verpakte rode bloedcellen, bloedplaatjes, plasma opgeslagen, vers bevroren plasma, cryoprecipitaat - afhankelijk van de klinische omstandigheden) zijn beschikbaar. De meeste kleinere chirurgische gevallen hebben bloed getrokken voor "groep en het scherm" - bepaling van ABO / Rh bloedgroepen en de opsporing van antilichamen die we kunnen maken kruisproef moeilijk. Cross en Type Grotere chirurgische gevallen vaak een aantal eenheden bloed (meestal packed cells) specifiek getest voor de patiënt en min of meer direct beschikbaar (bijv. 4 eenheden verpakte cellen voor cardiale bypass-patiënten in de operatiekamer koelkast)
- 6Aspiratie te voorkomen. Zorg ervoor dat de patiënt is geweest NPO ("nihil per os" - niets via de mond) voor een geschikte periode, namelijk ervoor zorgen dat de patiënt een lege maag (Patiënten zonder een lege maag kan een snelle opeenvolging inductie, wakker intubatie nodig., of het management met lokale of regionale anesthesie om de kans op regurgitatie en aspiratie te verminderen). Farmacologische middelen om maagvolume en / of zuren kunnen verminderen preoperatief geschikt zijn, zoals een deeltjesvrije oraal antacidum (natriumcitraat 0,3 mol 30 ml po vóór inductie van anesthesie) of middelen zoals cimetidine, ranitidine en famotidine (Pepcid).
- 7Identificeer routinecontrole behoeften. Alle patiënten die een operatie ondergaan krijgen de volgende routine-monitoren: invasieve bloeddruk (handmatig of automatisch), Airway Pressure Monitor / Koppel Alarm, elektrocardiogram, Nerve Stimulator,, Urometer (als een Foley katheter wordt geplaatst), Airway Gas Monitor (incl. zuurstofanalysator en capnogram), lichaamstemperatuur. Bovendien, spirometrie (tidal volume / minuut volume) en agent analysers (% isofluraan% lachgas etc.) zijn zeer gewenst. De lichaamstemperatuur kan worden gemeten in de oksel, de nasopharynx, de slokdarm of het rectum.
- 8Identificeer speciale behoefte aan toezicht. CVP = centrale veneuze druk PA = longslagader. Bepalen of speciale monitors (arteriële lijn, CVP lijn, PA lijn etc.) nodig zijn. Arteriële lijnen laten beat-by-beat bloeddrukmeting, arteriële bloed gas monitoring en gemakkelijke toegang tot het bloed te testen. Een CVP lijn is nuttig om rechts-zijdige cardiale vullingsdrukken beoordelen. PA-lijnen zijn handig als cardiale output moet worden gemeten of als rechts-zijdige cardiale druk gegevens niet zouden worden verwacht om na te denken wat er gebeurt aan de linkerkant. PA katheters maatregel: (1) CVP golfvorm (2) PA golfvorm (3) PCWP ("wedge druk") (4) Cardiac Output (5) Rechts-zijdige weerstand (PVR - longvaatweerstand) (6) Linkszijdige weerstand (SVR - systeem vasculaire weerstand) (7) PA temperatuur. Evoked potential studies soms nuttig om de hersenen en ruggenmerg in neurochirurgische en orthopedische procedures volgen.
- 9Premedicatie. Order preoperatieve sedatie, droogmiddelen, antacida, H2-blokkers, of andere drugs zoals nodig. MONSTER PREMEDICATIE ORDERS: Pre-operatieve sedatie-Diazepam 10 mg po met slok water 90 min. preop; Midazolam 1 mg IV in wachtruimte op verzoek van de patiënt; Morfine 10 mg / Trilaphon 2,5 mg IM een hr preop (zwaarder). Droogmiddel (bijvoorbeeld, voorafgaand aan wakker intubatie) - Glycopyrrolaat 0,4 mg IM een hr preop. Verminderen maagzuur (bijv. patiënten met aspiratie risico) - Ranitidine 150 mg po avond voor de operatie en opnieuw in am; Cardiac profylaxe (bijv. mitralisklep stenose) - Antibiotica volgens AHA-protocol
- 10Intraveneuze toegang. Start een intraveneuze (IV) van geschikte grootte in de hand of onderarm (eerste gebruik van lokale verdoving voor grotere maten IV.) In de meeste gevallen is een maat 20, 18 of 16 gauge IV katheter aangesloten op een zak normale zoutoplossing (0,9 %) of Ringer-lactaat-oplossing wordt meestal gebruikt. Een grote afmeting 14 wordt vaak gebruikt in hartgevallen en andere grote gevallen of wanneer de patiënt wordt gevreesd worden hypovolemic. Sommige gevallen (bv. trauma gevallen) zal vereisen meer dan een IV of een vloeistof warmer om onderkoeling te voorkomen vereisen. In andere gevallen wordt IV toegang via een centrale lijn, zoals in een lijn gebracht in de interne halsader, externe halsader of vena subclavia.
- 11Apparatuur voorbereiding. Anesthesieapparaat BEKIJK (HOOGTEPUNTEN ONLY - ZIE FULL CHECKLIST): Zuurstof Line Pressure, zuurstof flowmeter, Nitrous Line Pressure, Nitrous flowmeter, zuurstoftank controleren, controleren op lekken, Vaporizer controleren, controleren Ventilator. LUCHTWEG UITRUSTING BEKIJK: Zuig, Zuurstof, Laryngoscope, endotracheale tube, Stylet (in ETT) "ZOLEN"
- 12Drug voorbereiding. Bereid drugs in gelabelde spuiten. Voorbeelden: Thiopental, Propofol, Fentanyl, Midazolam, Succinylcholine, Rocuronuim. Niet al deze drugs zullen op een worden getrokken in elk geval (bv. meestal hoeft slechts een inductiemiddel).
- 13Bereid nood medicijnen voor het geval: Atropine, efedrine, fenylefrine, Nitroglycerine, Esmolol. Laag risico gevallen niet nodig een van deze geneesmiddelen te zijn meteen klaar. Risico gevallen hoog kan ook eisen dopamine, adrenaline, noradrenaline en andere agenten.
- 14Bevestig patiënt monitoren. Voorafgaand aan inductie van algemene anesthesie het elektrocardiogram, bloeddrukmanchet en pulsoximeter moet worden gehecht en baseline vitale functies genomen. De IV moet ook opnieuw gecontroleerd worden voordat de inductie drugs worden gegeven. Na inductie / intubatie de capnograaf, moet luchtwegdruk beeldscherm, neuromusculaire blokkade monitor en temperatuursensor worden aangesloten. Speciale monitoren (CVP, arteriële lijn, evoked potentials, precordiale Doppler) kan ook nodig zijn.
- 15Geef preinduction drugs. Rocuronium 3-5 mg IV kan worden gegeven aan fasciculation (het gevolg myalgie) voorkomen succinylcholine (een snel begin ultrakorte snelwerkende intraveneuze depolariserende spierverslapper voornamelijk gebruikt voor intubatie). Kleine doses midazolam (bijv. 1 - 2 mg IV) en / of fentanyl (bv. 50 - 100 mcg IV) kan worden gegeven aan "glad te strijken" inductie. Grotere doses kan passend zijn wanneer minder dan de gebruikelijke doses van thiopental of propofol zijn gepland (bijv. bij hartpatiënten). Preinduction hemodynamische "tuning" met nitroglycerine of esmolol kan nodig zijn bij hypertensieve patiënten of patiënten met een coronaire hartziekte.
- 16Induceren algemene anesthesie. Vertel de patiënt dat hij / zij zal gaan slapen. Krijg basislijn vitale functies. Met behulp van thiopental (bijv. 3-5 mg / kg), propofol (bijv. 2-3 mg / kg) of andere IV drugs, maken de bewusteloze patiënt. (Overweeg het gebruik etomidaat of ketamine voor hypovolemische patiënten. Overweeg het gebruik van fentanyl of sufentanil als de belangrijkste inductie agent voor cardiale cases.Use van een inhalatie-inductie met een krachtig middel zoals sevofluraan zou ook werken, maar is veel minder populair bij volwassenen.)
- 17Zorg voor ontspanning van de spieren (nadat u ervoor zorgen dat u kan maskeren ventileren van de patiënt, wanneer een dosis van niet-depolariserende neuromusculaire blokkers wordt gegeven en de patiënt kan niet worden masker geventileerd, kan noodmaatregelen inspanningen nodig zijn de patiënt in leven te houden, zoals een tracheostomie). Nadat de patiënt bewusteloos is, zoals blijkt uit het verlies van een deksel reflex, gebruik dan een depolariserende spierverslapper zoals succinylcholine of een niet-depolariserende middel zoals rocuronium of vecuronium om de patiënt te verlammen om endotracheale intubatie te vergemakkelijken. Succinylcholine is populair in deze instelling vanwege de snelle werking en offset (korte duur van het effect), maar veel artsen gebruiken nooit succinylcholine routinematig vanwege de soms dodelijke bijwerkingen gerelateerd aan hyperkaliëmie en omdat het een trigger van maligne hyperthermie bij gevoelige personen. De effecten van spierverslappende geneesmiddelen kunnen worden geanalyseerd met een neurostimulator ("twitch beeldscherm") en door het observeren van de patiënt ongewenste bewegingen. (Deze stap is niet nodig als een gezichtsmasker of larynxmaskerluchtwegapparaat wordt gebruikt, of als de patiënt wakker is geïntubeerd).
- 18Intuberen van de patiënt (zet de luchtwegen). Met uw gehandschoende linkerhand insert een laryngoscoop om de epiglottis en snoeren visualiseren en vervolgens slagen voor een endotracheale tube (ETT) door de ontvoerd stembanden met uw rechterhand. Gewoonlijk de ETT moet worden geplaatst met de lippen rond 21 cm voor vrouwen, 23 cm voor mannen. Pomp de ETT manchet tot 25 cm H2O druk om een zeehond te stellen (ongeveer 5 ml lucht gewoonlijk voldoende), dan haak ETT tot patiënt ademhaling circuit. Controleer voor gelijke toegang lucht met stethoscoop en controleer de juiste-verschijnen capnogram. (Als er een LMA wordt gebruikt, wordt deze ingebracht zonder laryngoscoop).
- 19Ventileer de patiënt. Hoewel veel gevallen kan met de ademhaling van de patiënt als zodanig "spontaan ademen", alle gevallen met spierontspanners nodig mechanische ventilatie gedurende. USUAL ventilatorinstellingen: Tidal volume 8-10 ml / kg. Ademfrequentie 8-12/min. Zuurstofconcentratie 30%. OPMERKING Streef naar een PCO2 van 35-40 mm Hg in normale gevallen, en 28-32 mm Hg bij sommige patiënten met een verhoogde intracraniële druk. Zorgen dat alle ventilatie-gerelateerde alarmen (apneu, hoge druk in de luchtwegen, enz.) zijn ingeschakeld en naar behoren gezet.
- 20Kijk naar oxygenatie. Kamer lucht is 21% zuurstof. Onder verdoving patiënten krijgen een minimale 30 procent zuurstof (Uitzondering: kankerpatiënten die hebben genomen bleomycine krijgen slechts 21% zuurstof om de kans op zuurstofvergiftiging te verminderen). 100 procent zuurstof met agressieve PEEP (Positive eindexpiratoire Pressure) kan nodig zijn bij patiënten met ernstige ademhalingsproblemen (bijvoorbeeld, zoals in ARDS). Streef naar een pulsoximeter lezen (arteriële zuurstofverzadiging) boven de 95%. Druppels in arteriële oxygenatie zijn vaak te wijten aan endotracheale tube verplaatsing in de juiste bronchus - check voor gelijke toegang lucht in al deze gevallen.
- 21Inbellen geïnhaleerde verdoving. Onderhoudsdiensten anesthesie met distikstofoxide (N2O) 70%, 30% zuurstof en een andere inhalatie middel zoals isofluraan (bijv. 1%). Met behulp van de bloeddruk, hartslag en andere indices van de narcose diepte, passen de ingeademde stof concentratie als nodig (of geef stappen van IV middelen zoals fentanyl of propofol). Andere vluchtige stoffen gebruikt bij algemene anesthesie zijn sevofluraan, desfluraan of halothaan. Ether wordt nog op sommige delen van de wereld.
- 22Voeg intraveneuze anesthetica. Voeg fentanyl, midazolam, propofol of andere anesthetica als nodig is op basis van uw klinische beoordeling van de narcose diepte. Stappen van fentanyl (50 - 100 mcg) zal helpen handhaven van pijnstilling. Sommige artsen verkiezen een all IV techniek - Totale Intraveneuze Anesthesie, of TIVA. Dit kan nuttig zijn bij patiënten met gevoeligheid voor maligne hyperthermie (die niet succinylcholine of andere inhalatie middelen zoals desflurane, sevofluraan of isofluraan kan ontvangen).
- 23Voeg spierverslappers. Spierontspanning is nodig voor abdominale chirurgie en vele andere klinische situaties. Met een neuromusculaire blokkade beeldscherm commentaar spierrelaxantia zoals nodig. (De mate van neuromusculaire blokkade wordt geschat door onderzoek van de bewegingspatronen vinger wanneer de ellepijpzenuw elektrisch gestimuleerd met een reeks van vier high-voltage schokken afstand 500 milliseconden elkaar.) Onthoud dat niet alle gevallen vereist spierontspanning en dat alle patiënten krijgen spier relaxants moeten mechanisch worden geventileerd.
- 24Vocht management. Zorg voor voldoende hematocriet, coagulatie, intravasculaire volume en de urineproductie door adequate IV vloeistoffen en bloedproducten. Voor de meeste gevallen loopt een IV fysiologische zoutoplossing of Ringer-oplossing bij 250 ml / uur te beginnen, dan passen aan de volgende doelen te bereiken: [1] In de eerste twee uur van het geval, vervang eventueel tekort preoperatieve vloeistof (bijv. NPO voor 8 uur x 125 ml onderhoud benodigde vloeistof per uur gehouden NPO = 1000 ml te geven in de eerste 2 uur) [2] Ondertussen voor gehele case vervangen "derde ruimte" chirurgische verliezen van 2-10 ml / kg / h (bijv. 2 voor carpaal tunnel reparatie, 5 voor ronde chole, 10 voor darm chirurgie) [3] Handhaving urineproductie dan 50 ml / uur of 0,5 tot 1,0 ml / kg / uur [4] Handhaving hematocriet in veilige bereik (boven de 0.24 in iedereen;. bij of 0.3 hierboven geselecteerde patiënten met risico).
- 25Monitor diepte van de anesthesie. Onbedoelde intraoperatieve bewustzijn tijdens de operatie, terwijl zeldzaam, is een monumentale tragedie voor de patiënt en kan post-traumatische stress-stoornis teweegbrengen. Het kan gebeuren wanneer een verdamper per ongeluk leeggoed of andere problemen (bv. infuuspomp falen). Optreedt. Vergeet niet dat wakker chirurgische patiënten niet kunnen signaleren hun nood als ze verlamd van spierverslappers. Met behulp van klinische beoordeling, ervoor zorgen dat de patiënt bewusteloos. Dit is meer een kunst dan een wetenschap, maar houdt rekening met autonome bevindingen zoals BP en HR en de hoeveelheden drugs gegeven tot nu toe. Gebruik van een andere inhalatie-agent, zoals isofluraan is vooral waarschijnlijk tot bewusteloosheid garanderen. Een BIS-monitor (Bispectral Index Monitor) wordt vaak bepleit als een monitor van narcose diepte.
- 26Voorkomen onderkoeling. Perioperatieve hypothermie kan een serieus probleem zijn voor sommige patiënten. Bijvoorbeeld, patiënten die huiveren in de uitslaapkamer na een operatie te veel zuurstof en kan "zet een druk op het hart" (induceren myocardischemie bij patiënten met coronaire hartziekte). Houd kerntemperatuur boven 35 graden Celsius met vloeistof warmers, geforceerde lucht verwarming of gewoon houden van de kamer warm. Meet oksel, rectaal of orofaryngeale temperatuur om de mate van onderkoeling vergewissen. Temperatuurbewaking helpt ook sporen van de aanwezigheid van een aflevering van Maligne Hyperthermie (a hypermetabole syndroom).
- 27Opkomst. Wanneer de operatie is bijna voltooid, stop de anesthetica en achteruit eventuele neuromusculaire blokkade (bijv. neostigmine 2,5-5 mg IV met atropine 1,2 mg of glycopyrrolaat 0,4 mg IV). Neostigmine wordt nooit alleen gegeven (of uw patiënt zal ernstige bradycardie of hartstilstand krijgen). Gebruik een neuromusculaire blokkade monitor (zenuwstimulator) om ervoor te zorgen dat alle spieren ontspannen is goed omgekeerd. Laat spontane ademhaling te hervatten. Controleer ademhalingspatroon visueel en via capnograaf. Wacht tot bewustzijn terug te keren.
- 28Extubation. Zodra de patiënt wakker en gehoorzamen commando, zuig uit de orofarynx met een grote diameter mond sukkel, verwijdert lucht uit de ETT manchet met een 10 ml spuit, en trek de ETT. Breng 100% zuurstof gezichtsmasker na extubation. Leveren jaw-thrust, orale luchtwegen, nasale luchtweg of andere luchtweg ingrepen als nodig is om een goede spontane ademhaling te behouden. Houd in de gaten op de ademhaling van de patiënt en op de pulsoxymeter (houden boven 95%).
- 29Transport naar PACU (uitslaapkamer). Wanneer de zaak voorbij is en het papierwerk gedaan, brengen de brancard in de OR en zet de patiënt op het zonder te trekken uit lijnen en loskoppelen monitoren. Vergeet niet de zuurstoftank en zuurstofmasker. Monitor patiënten ademen visueel. Houd een vinger op een puls tijdens het verplaatsen van de patiënt (in voorkomend geval), maar gebruik een transport monitor voor zieke patiënten of voor grote chirurgische gevallen (bijv. hartchirurgie). Verslag geven aan RNS in PACU alsmede aan de anesthesist het beheer van de PACU (complexe zaken). PACU = Bericht Anesthetic Care Unit
- 30Schik postoperatieve zorg. Voor het vertrek, verzorgen van alle resterende papierwerk. Dit omvat pijnstillende bestellingen (bv morfine 2 - 4 mg IV prn), zuurstof bestellingen (bijv. neusbril 4 liter / min of gezichtsmasker 35% zuurstof), antibiotica, bestellingen voeden, bestellingen vloeistof en post-operatieve tests zoals elektrolyten en hematocriet. Zorg ervoor dat u geen speciale zorgen die u hebt over de patiënt te identificeren. In voorkomend geval, te bespreken huidige klinische situatie met familie patiënt.
Tips
- Drugdosering NOTE. Doses en volumes hier besproken gelden voor normale volwassen patiënten. Aanpassingen voor pediatrische patiënten, kwetsbare patiënten, en patiënten met nier-, lever-, ademhalings-of hart-status nodig zal zijn. Interacties tussen geneesmiddelen kan ook van invloed doseren behoeften. Vergeet niet dat de klinische dosering van geneesmiddelen (en timing) is evenzeer een kunst als een wetenschap.
Waarschuwingen
- Dit artikel is gericht op medische studenten. Slechts een licentie artsen of gecertificeerd verpleegkundige anesthesisten moet ooit verdoving toedienen. Kleine fouten kunnen leiden tot de dood van een patiënt.